美国化学安全与危害调查委员会CSB

如下使从台湾一网站上载录的内容，供参阅：

《国内成立重大工业灾害调查委员会之必要性评估》 zz

前言 今年（2004年）四月二十四日的新闻报导中，有下列一则工业灾害的新闻报导：「美国台塑公司位于伊利诺伊州中部伊利欧波里斯的一间化学工厂二十三日晚间惊传重大爆炸意外，有四名工人丧生，八人受伤，其中两人伤势严重，五十％至七十五％的厂房毁于一旦，离工厂一点五公里外的房舍窗户及墙壁都为之撼动，邻近小区居民更一度被迫进行紧急撤离…，爆炸原因目前仍不清楚。美国化学安全与危害调查委员会正赶往现场调查中…」。

Smoke billows from heavily damaged Formosa Plastics plant following April 23 explosion. 美国化学安全与危害调查委员会，全名为 U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board（简称为CSB，网址：http://www.csb.gov/index.cftm），始于1990年的空气清净法案（Clean Air Act Amendments, 简称CAAA）中予以授权，并于1998年起正式运作，是一个平行且独立于美国环保署(EPA)与职业安全卫生署(Occupational Safety and Health Administration, 简称为OSHA，约相同于国内劳委会的安卫处与检查处)等相关政府单位，总部设立于美国华盛顿首府，其五位核心委员（Board Members）是由美国总统指定任命并经美国参议院确认，委员任期五年，其下则有若干专业之调查员（Investigators）。CSB目前尚在着手调查之工业灾害意外事件整理如表一所示，其中前段所提到之美国台塑公司意外事件，即为其中之一。表二则为截至目前为止该委员会所调查并完成详细事故评估报告之事件。

表一 CSB目前正在调查之工业灾害意外一览表 日期 工业灾害事件 August 19, 2004 Sterigenics Ethylene Oxide Explosion, Ontario, CA April 23, 2004 Formosa Plastics (台塑) Explosion, Illiopolis, IL April 12, 2004 MFG Chemical Inc. Toxic Gas Release, Dalton, GA April 8, 2004 Giant Industries Refinery Explosion and Fire, Gallup, NM November 17, 2003 DPC Enterprises Chlorine Release, Glendale, AZ October 29, 2003 Hayes Lemmerz Dust Explosion and Fire, Huntington, IN July 20, 2003 Honeywell Chemical Incidents, Baton Rouge, LA February 20, 2003 CTA Acoustic Dust Explosion and Fire, Corbin, KY

表二 CSB已完成调查之工业灾害意外一览表 日期 工业灾害事件 September 23, 2004 West Pharmaceutical Services Dust Explosion and Fire, Kinston, NC August 24, 2004 Isotec/Sigma Aldrich Nitric Oxide Explosion, Miami Township, OH August 20, 2004 Technic Inc. Ventilation System Explosion, Cranston, RI March 12, 2004 D.D. Williamson & Co. Catastrophic Vessel Failure, Louisville, KY October 29, 2003 Catalyst Systems Inc. Reactive Chemical Explosion, Gnadenhutten, OH October 15, 2003 First Chemical Corp. Reactive Chemical Explosion, Pascagoula, MS September 30, 2003 Kaltech Industries Waste Mixing Explosion, New York, NY September 17, 2003 Environmental Enterprises Hydrogen Sulfide Release, Cincinnati, OH September 17, 2003 BLSR Operating Ltd. Vapor Cloud Fire, Rosharon, TX June 25, 2003 Hazards of Nitrogen Asphyxiation May 1, 2003 DPC Enterprises Chlorine Release, Festus, MO March 6, 2003 Third Coast Industries Petroleum Products Facility Fire, Brazoria County, TX November 20, 2002 Georgia-Pacific Corp. Hydrogen Sulfide Poisoning, Pennington, AL September 17, 2002 Improving Reactive Hazard Management August 28, 2002 Motiva Enyerprises Sulfide Acid Tank Explosion, Delaware City, DE May 20, 2002 BP Amoco Thermal Decomposition Incident, Augusta, GA February 1, 2002 Concept Sciences Hydroxylamine Explosion, Allentown, PA December 6, 2001 Bethlehem Steel Corporation Gas Condensate Fire, Chesterton, IN March 21, 2001 Tosco Avon Refinery Petroleum Naphtha Fire, Martinez, CA September 21, 2000 Sonat Exploration Co. Catastrophic Vessel Overpressurization, Pitkin, LA August 16, 2000 Morton International Inc. Runaway Chemical Reaction, Paterson, NJ June 23, 1999 Herrig Brothers Farm Propane Tank Explosion, Albert City, IA February 23, 1999 Union Carbide Corp. Nitrogen Asphyxiation Incident, Hahnville, LA September 23, 1998 Sierra Chemical Co. High Explosives Accident, Mustang, NV

由表中可知，其调查之对象不乏国际知名大厂（如 BP Amoco、Honeywell），该委员会成立至今已完成严重事故的初步危害调查超过一百五十件以上，所进行调查并完成详细事故调查报告的案件多达三十余件（参见表一、二）。笔者曾针对其部分报告内容进行阅读，发觉某些报告之篇幅甚至多达百余页之多，对于其专业、深度、实事求是与执行效率，深感佩服。到底他们是如何达到的？又有那些地方是值得国内借镜的？

法源依据 CSB始于1990年的空气清净法案（Clean Air Act Amendments, 简称CAAA）中予以授权，并于1998年起正式运作，是一个平行且独立于美国环保署(EPA)与职业安全卫生署(OSHA)，事实当初国会之着眼点即在于发现若由政府法令制订与执行单位进行事故调查时，往往仅针对违反该政府单位所制订之法令规定部分加以着墨，而无法全面性进行调查分析。兹引述一段当初国会立法成立CSB时之说明如下：

[The investigations conducted by agencies with dual responsibilities tend to focus on violations of existing rules as the cause of the accident almost to the exclusion of other contributing factors for which no enforcement or compliance actions can be taken. The purpose of an accident investigation (as authorized here) is to determine the cause or causes of an accident whether or not those causes were in violation of any current and enforceable requirement.]

基于此，CSB之法律地位、权责、组织与功能，即于下列联邦法规中明确制订：

40 CFR Part 1600 – Organization and Function of the Chemical Safety and
Hazard Investigation Board
Legislative Authority  42 U.S. Code §7412
       (6) Chemical Safety Board

(A) There is hereby established an independent safety board to be known as the Chemical Safety and Hazard Investigation Board (B) …

任务与目的 当发生下列严重化学工业灾害时，CSB主席会指派委员会一名或多名委员并召集相关工安专家组成一个调查小组至灾害现场，执行事故调查任务： - 发生人员死亡、严重受伤，或对财物与环境有重大冲击之重大灾害 - 灾害事故牵涉到特定之化学物质或工厂设施设备 - 灾害事故对于紧急应变人员与附近群众具有实际或潜在危害效应

CSB调查小组到现场后先进行初步评估，若认为事态严重与需要则会启动详细之调查程序（full-scale investigation），以找出意外事故之基本原因并提出改善建议，期能于未来预防类似事故之发生。 建议事项不仅针对该事故公司，同时会提供给类似之公司、同业公会、工会、政府单位等。CSB并对于建议事项之执行进行追踪直至完成为止，若对于于政府法规之修正认为有需要时，则亦会提供正面且科学之依据给OHSA与EPA参考。事故调查报告会公开，委员会并会将事故调查分析结果发表于相关学术与科技期刊与研讨会。

独立于OHSA与EPA等政府单位 CSB其调查并不受美国OSHA、EPA或其它单位所左右，事实上美国国会将CSB独立出来的其中一个目的，即是希望透过意外事故调查程序与结果，能够同时评估现有OHSA或EPA相关法规之适用性，以作为法规修订之具体参考。委员会虽具有公权力，但并不执行工厂违反法规规定的告发与罚款，其主要是进行事故原因，特别是基本原因（root causes）之调查，这往往牵涉到整个公司安全管理系统的缺失。

专业与专精 意外事故的原因有很多，往往牵涉到设备失效、人员错误、非预期之化学反应或其它。因此在委员会之下，可以有许多来自政府单位或私人机构的调查成员，他们可以是精通化学、机械的工程师、工业安全专家或其它专业人士所组成。为求慎重，相关灾害现场之化学样品（Samples）或残存之设备会送至专业之实验室进行测试。另外很重要的一点就是，委员会并无立即需结案之时间压力，因此很多事件往往经过半年到一年的时间来加以完成，而且最终之报告必须经由全体委员会之表决，以力求事故调查报告之完整性与客观性。

信息公开且与媒体互动良好 CSB很重要的一个特色，就是信息公正公开且主动与新闻媒体联络，举行或发布必要之新闻内容或说明会。这是目前国内相当欠缺的一环。一般而言位于华盛顿首府之委员会委员或调查小组组长为新闻发言人，可透过卫星或视讯方式接受媒体同步面谈，讨论为何CSB需要到灾害现场以及初步的鉴定情况。若有需要，委员会会安排公听会或灾害附近小区的沟通说明会，告知初步的调查评估，并视需要，不定期发布调查进行之程度与关键要素之发现。

最终完整之调查报告，视复杂情况而定，有时需要将样品或残余设备送至其它专业的实验室进行测试，可能需要半年或一年之久。其调查结果与建议并需要获得委员会全体委员的投票同意，使得发布。而这些调查报告与发布的相关新闻讯息，皆能于CSB的网站中看到。

建议与结语 国内职业与工业灾害频传，举凡火灾、爆炸、有害物质外泄、局限空间中毒、感电、坠落、倒塌等等工安意外，平均每月均有数起，目前虽然政府单位针对事业主加强劳工安全卫生部分，有北检所、中检所与南检所等政府单位，进行违反劳工安全卫生法规之检查，然全国有数十万家工厂，检查员仅数百人，业务可谓繁重，亦仅能于平时进行抽样检查。对于万一发生工安意外灾害时，仅能进行初步快速之调查，因无明确法源依据对于权责、功能、程序、数据公开等有明确规定，因此绝少有进行详细完整之灾害事故调查。

目前有关职业并方面，行政院劳委会已有制订「行政院劳工委员会职业病鉴定委员会组织规程」，但相对于职业与工业灾害意外部分，却付之阙如，事实上工业灾害对于生命与财产之影响层面非常广泛与深远，恐有过之而无不及。美国政府单位当初即认清此点，特成立CSB独立单位以执行此部分之调查与改善防治工作。

有鉴于此我们特邀请了国内学者专家包括化灾领域之法医，正共同研拟成立类似于「美国化学安全与危害调查委员会」之重大工业灾害防治协会(Major Industrial Accident Association)，期望未来此方面之工作能够引起政府相关单位与国人之重视此事，参考先进国家既有之法规与作法，则对于劳工与制造工业的安全改善与防治，必有相当之帮助。协会之宗旨与愿景是:

(1)信息交流 建构国内外信息交流平台，并提供政府及工业界相关重大工业意　 　　　　　　外预防与应变信息。 (2)灾害调查 协助政府与工业界进行工业灾害(火灾、爆炸、化学物外泄) 之调查。 (3)教育课程 建立相关课程，提供专业及非专业学习所需。 (4)认证制度 建立国家认证制度，提升专业人才素养及水平。 (5)两岸接轨　衔接两岸，作为技术信息交流平台。 (6)研讨会议　不定期举办研讨会议，搭建工业与政府信息交流平台。